A ascite é caracterizada pelo acúmulo anormal de líquido na cavidade peritoneal e, embora possa ter diversas causas, a cirrose é a mais prevalente, responsável por cerca de 75% dos casos. Outras causas relevantes incluem insuficiência cardíaca congestiva e ascite maligna.
Avaliação da Ascite
No contexto clínico, a ascite deve ser considerada um sinal indicativo de uma condição sistêmica ou abdominal significativa. Durante o exame físico, a presença de líquido acumulado pode ser notada pela distensão abdominal e pela macicez móvel, mas a confirmação muitas vezes requer a utilização de exames de imagem, como ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética.
O médico não deve abordar a ascite apenas como um “inchaço abdominal”. A questão crucial é identificar a causa subjacente da ascite e verificar se há complicações urgentes associadas.
O que é Ascite?
A ascite refere-se ao acúmulo de líquido na cavidade abdominal, com diversas etiologias possíveis, incluindo:
- Hipertensão portal: cirrose, doença hepática alcoólica, hepatite fulminante, síndrome de Budd-Chiari, insuficiência cardíaca e pericardite constritiva.
- Hipoalbuminemia: síndrome nefrótica e enteropatia perdedora de proteínas.
- Doença peritoneal: carcinomatose peritoneal, mesotelioma, câncer de ovário e peritonites infecciosas.
- Outras causas: ascite pancreática, quilosa, biliar, mixedema e tumores ovarianos.
O BMJ Best Practice categoriza as causas em dois grupos principais: as doenças não peritoneais, que são mais frequentes, e as doenças peritoneais, que incluem malignidades e infecções do peritônio.
Por que a Cirrose causa Ascite?
A cirrose resulta em lesão hepática crônica, levando à fibrose e a alterações na circulação intra-hepática. Isso aumenta a resistência ao fluxo portal e favorece o desenvolvimento da hipertensão portal. A hipertensão portal, junto à vasodilatação esplâncnica, ativa mecanismos neuro-hormonais, como o sistema renina-angiotensina, o sistema nervoso simpático e o hormônio antidiurético, resultando em retenção de sódio e água, o que culmina na formação de ascite. O surgimento de ascite em pacientes com cirrose é um indicador de descompensação hepática, alterando o prognóstico e exigindo avaliação da gravidade da doença hepática, risco de infecção, função renal e considerações sobre transplante.
Principais Causas de Ascite
As causas de ascite podem ser identificadas por meio de pistas clínicas:
- Cirrose: histórico de hepatopatia, etilismo, hepatites virais e estigmas de doença hepática crônica.
- Doença hepática relacionada ao álcool: consumo crônico de álcool, icterícia e hepatomegalia.
- Insuficiência cardíaca congestiva: dispneia, ortopneia e edema periférico.
- Síndrome nefrótica: edema periférico/periorbitário e hipoalbuminemia.
- Pancreatite: dor epigástrica irradiada, náuseas e vômitos.
- Carcinomatose peritoneal: perda de peso, anorexia e neoplasia conhecida.
- Tuberculose peritoneal: febre, emagrecimento e ascite inexplicada.
- Síndrome de Budd-Chiari: ascite aguda e distensão abdominal rápida.
- Esquistossomose: hipertensão portal não cirrótica em áreas endêmicas.
A ascite pode ter causas mistas, com cerca de 5% dos pacientes apresentando duas ou mais causas, frequentemente cirrose associada a outra condição, como carcinomatose peritoneal.
Avaliação Inicial da Ascite
A avaliação inicial da ascite deve responder a quatro questões fundamentais:
- A ascite é nova ou já conhecida? Ascite nova requer investigação etiológica.
- O paciente possui cirrose ou risco de hepatopatia? A cirrose é a causa mais comum.
- Existem sinais de infecção ou deterioração clínica? Isso pode indicar peritonite bacteriana espontânea.
- Há suspeita de malignidade, insuficiência cardíaca ou doença renal? Isso altera completamente a investigação e o tratamento.
Em pacientes sem risco evidente de cirrose, devem ser investigadas causas como câncer, insuficiência cardíaca, tuberculose, hemodiálise e pancreatite. Já na ascite em agravamento, deve-se considerar não adesão ao tratamento, descompensação da hepatopatia, carcinoma hepatocelular ou lesão hepática aguda sobreposta à doença crônica.
História Clínica: O que Perguntar?
A anamnese deve ser centrada nas causas hepáticas, cardíacas, renais, infecciosas, pancreáticas e malignas. Algumas perguntas importantes incluem:
- Álcool: quantidade, duração, tipo de bebida e padrão de consumo.
- Hepatites virais: transfusões antes de 1992, uso de drogas injetáveis, tatuagens e múltiplos parceiros.
- Medicamentos e toxinas: uso de paracetamol e drogas hepatotóxicas.
- Doença metabólica: obesidade, diabetes e hiperlipidemia.
- Doença autoimune: histórico de hepatite autoimune.
- Insuficiência cardíaca: dispneia, ortopneia e cirurgia cardíaca prévia.
- Neoplasia: perda de peso e anorexia.
- Pancreatite ou cirurgia biliar: dor epigástrica e cirurgias recentes.
- Origem epidemiológica: risco de esquistossomose ou tuberculose.
É crucial que a história de consumo de álcool seja detalhada, uma vez que a doença hepática alcoólica pode causar ascite mesmo na ausência de cirrose estabelecida.
Exame Físico: O que Procurar?
O exame físico tem dois objetivos principais: confirmar a presença de líquido e buscar pistas etiológicas. Achados relevantes incluem:
- Distensão abdominal: sugere ascite volumosa ou massa abdominal.
- Macicez móvel: indicativo clássico de líquido livre.
- Aranhas vasculares e eritema palmar: sugerem doença hepática crônica.
- Icterícia e atrofia muscular: sinais de hepatopatia avançada.
- Estase jugular: sugere insuficiência cardíaca.
- Edema periférico: pode ocorrer em cirrose ou síndrome nefrótica.
- Dor à descompressão: pode sugerir peritonite.
- Derrame pleural direito: indica hidrotórax hepático.
Os achados físicos mais valiosos são o aumento do volume abdominal e a macicez móvel. Entretanto, a precisão do exame físico é inferior à da ultrassonografia, ressaltando a importância da imagem quando há incertezas.
Ultrassonografia: Exame Inicial Mais Útil
A ultrassonografia abdominal é geralmente o primeiro exame a ser realizado para confirmar a ascite, especialmente em casos onde o exame físico é inconclusivo. Este exame também auxilia na identificação de sinais de cirrose, neoplasia e hipertensão portal.
- Ultrassonografia abdominal: confirma a ascite e avalia fígado e baço.
- Ultrassonografia com Doppler: avalia veia porta e veias hepáticas.
- Tomografia computadorizada: recomendada quando há suspeita de neoplasia ou complicações.
- Ressonância magnética: é uma alternativa em situações específicas.
A ultrassonografia com Doppler deve ser considerada para todos os pacientes, pois pode detectar trombose da veia porta ou alterações nas veias hepáticas. Sinais como esplenomegalia ou recanalização das veias umbilicais podem sugerir hipertensão portal.
Classificação Clínica da Ascite
O International Ascites Club propõe uma classificação simples da ascite em graus:
- Grau 1: ascite leve, detectável apenas por ultrassonografia.
- Grau 2: ascite moderada, com distensão abdominal simétrica.
- Grau 3: ascite volumosa, com distensão abdominal acentuada.
Essa classificação é útil para comunicar a gravidade e orientar a conduta, mas não substitui a investigação da causa.
Quando Realizar Paracentese Diagnóstica?
A paracentese diagnóstica é crucial na avaliação da ascite, pois confirma a presença de líquido, ajuda a identificar a etiologia e detecta infecções.
Indicações Práticas
A paracentese deve ser realizada nas seguintes situações:
- Novo episódio de ascite: para definir a etiologia.
- Admissão hospitalar com ascite: para excluir infecção, mesmo sem sintomas.
- Febre ou dor abdominal: pode indicar peritonite bacteriana espontânea.
- Alteração do estado mental: pode ser manifestação de infecção.
- Hipotensão ou íleo paralítico: sinais de gravidade.
- Sangramento gastrointestinal: aumenta o risco de peritonite bacteriana espontânea.
- Leucocitose ou piora renal: podem indicar infecção.
A paracentese é indicada em novos episódios de ascite, internações hospitalares, deterioração clínica e alterações laboratoriais que sugiram infecção.
O que Solicitar no Líquido Ascítico?
Os testes laboratoriais de rotina incluem:
- Contagem celular e diferencial: identifica neutrófilos, sugerindo infecção.
- Albumina do líquido ascítico: permite o cálculo do GASA.
- Proteína total: ajuda na diferenciação etiológica.
- Cultura em frascos de hemocultura: indicada quando há suspeita de infecção.
É importante também medir a albumina sérica simultaneamente para calcular o gradiente de albumina soro-ascite (GASA). Se o GASA for baixo ou houver suspeitas específicas, podem ser solicitados outros exames, como glicose, lactato desidrogenase e citologia.
Como Interpretar o GASA?
O GASA é calculado subtraindo a albumina do líquido ascítico da albumina sérica, sendo essencial para diferenciar ascite relacionada à hipertensão portal de outras causas.
- GASA ≥1,1 g/dL: sugere fortemente hipertensão portal.
- GASA <1,1 g/dL: sugere causa não relacionada à hipertensão portal.
O BMJ Best Practice reforça que um GASA ≥1,1 g/dL é um indicador forte de hipertensão portal.
Peritonite Bacteriana Espontânea: Principal Emergência
A peritonite bacteriana espontânea (PBE) é uma infecção do líquido ascítico previamente estéril, sem foco intra-abdominal evidente. Os sintomas podem ser escassos ou até assintomáticos no início, com dor abdominal e febre sendo as manifestações mais comuns.
O diagnóstico é estabelecido quando a contagem de polimorfonucleares no líquido ascítico é superior a 250/mm³, indicando a necessidade de antibioticoterapia urgente. Os achados relevantes incluem:
- PMN >250/mm³: diagnóstico de PBE e indicação de antibióticos.
- Cultura positiva: ajuda a direcionar o tratamento, mas pode ser negativa.
- Alteração do estado mental: pode ser uma manifestação indireta.
- Piora renal: pode ocorrer e sugere gravidade.
O tratamento inclui antibióticos e albumina, pois esta última melhora a sobrevida em pacientes com cirrose e PBE.
Quando Pensar em Peritonite Secundária?
Nem toda infecção em líquido ascítico é PBE. Uma contagem elevada de polimorfonucleares, LDH elevado ou a presença de múltiplos microrganismos no Gram ou na cultura podem sugerir peritonite secundária, como a resultante de uma perfuração intestinal. Nesse caso, a necessidade de tomografia deve ser considerada com urgência, pois a peritonite perfurativa é uma emergência cirúrgica.
Complicações Associadas à Ascite
As complicações que podem surgir em pacientes com ascite incluem:
- Peritonite bacteriana espontânea: pode ser assintomática e exige paracentese.
- Síndrome hepatorrenal: caracteriza-se por piora da creatinina e redução do débito urinário em pacientes com cirrose.
- Encefalopatia hepática: pode se manifestar como confusão, alterações no sono e escrita, podendo evoluir para coma.
- Hemoperitônio: aumento súbito da ascite, dor abdominal e queda do hematócrito.
- Hidrotórax hepático: derrame pleural, geralmente à direita.
- Ascite refratária: mau prognóstico e necessidade de terapias específicas.
A síndrome hepatorrenal exige tratamento urgente, que pode incluir albumina intravenosa e vasoconstritores, além de avaliação para transplante em pacientes com cirrose e lesão renal aguda.
Ascite Refratária: Por que Muda o Prognóstico?
A ascite refratária ocorre quando o controle do quadro não é alcançado mesmo com as doses máximas de diuréticos ou quando os efeitos adversos impedem o uso adequado. As opções de tratamento incluem paracentese de grande volume com reposição de albumina e, em pacientes selecionados, anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular. A ascite refratária em cirrose está associada a uma baixa sobrevida a curto prazo, e os pacientes devem ser considerados para avaliação de transplante hepático quando elegíveis.
Fluxo Prático da Avaliação da Ascite
Um fluxo prático para a avaliação da ascite pode ser descrito nas seguintes etapas:
- Confirmar a presença de ascite por exame físico e ultrassonografia.
- Avaliar a gravidade: dor, febre, hipotensão, confusão, sangramento digestivo e piora renal.
- Investigar a etiologia: cirrose, álcool, hepatites, insuficiência cardíaca, neoplasia, síndrome nefrótica e pancreatite.
- Solicitar exames laboratoriais: hemograma, função renal, eletrólitos, perfil hepático, coagulação e albumina.
- Realizar paracentese diagnóstica se ascite nova, internação ou deterioração clínica.
- Analisar o líquido ascítico: celularidade, diferencial, albumina, proteína total e cultura quando indicado.
- Calcular o GASA para diferenciar hipertensão portal de outras causas.
- Tratar complicações urgentes, especialmente PBE, síndrome hepatorrenal e peritonite secundária.
- Planejar o manejo de longo prazo conforme a etiologia.
Pontos-chave para a Prática Clínica
- Qual é a causa mais comum de ascite? Cirrose.
- Exame físico é suficiente para confirmar? Não, a ultrassonografia é frequentemente necessária.
- Ascite nova precisa de paracentese? Sim, deve ser investigada com paracentese diagnóstica.
- O que o GASA avalia? Se a ascite está relacionada à hipertensão portal.
- GASA alto sugere o quê? Hipertensão portal.
- PMN >250/mm³ significa o quê? Peritonite bacteriana espontânea até que se prove o contrário.
- Cultura negativa exclui PBE? Não.
- Dor abdominal e febre sempre estão presentes na PBE? Não, pode ser oligossintomática.
- Ascite refratária é sinal de gravidade? Sim, especialmente na cirrose.
- Quando considerar transplante? Cirrose com ascite refratária ou síndrome hepatorrenal, se elegível.
Conclusão
A ascite é um achado clínico significativo que demanda uma investigação estruturada. Embora a cirrose seja a etiologia mais comum, o diagnóstico diferencial deve incluir insuficiência cardíaca, síndrome nefrótica, carcinomatose peritoneal, tuberculose, pancreatite e síndrome de Budd-Chiari. A avaliação deve iniciar com a história clínica e o exame físico, mas frequentemente requer ultrassonografia, exames laboratoriais e paracentese diagnóstica. O cálculo do GASA é fundamental para identificar hipertensão portal, enquanto a contagem de polimorfonucleares no líquido ascítico é vital para diagnosticar peritonite bacteriana espontânea. Um erro crítico é atrasar a paracentese em pacientes hospitalizados com ascite nova ou deterioração clínica. A prioridade na ascite não é apenas remover líquido, mas descobrir a causa de sua formação e identificar possíveis complicações urgentes.
Referência bibliográfica: BMJ Best Practice. Avaliação da ascite. Última atualização: 09 set. 2026.
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